半岛全站app我不认同：DRGDIP付费医院不宜采用精细化管理

　　DRG/DIP绩效考核评价与成本核算系统、绩效管理系统无缝对接，为精细化运营管理提供数据支撑。

　　提示：健康界公众号发表《实施DRG/DIP后医院不宜采用「精细化管理」》一文，采访北大纵横管理咨询集团合伙人王。王告诉健康界，DRG/DIP改变了医疗市场的「底层逻辑」，其利益机制和治理机制与农村改革的「联产承包」非常相似，但是目前医院改革的广度和深度都不及农村改革，其结果是，医院增产节约的「动力」大增，但是医生动力不足，「压力」却在增大。但无论如何，不应该再讲「精细化管理」了，「精细化管理」在100年前管理工人就受到批判，更不适合于标准化程度低、知识密集的医疗服务。

　　2021年11月26日，国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知（以下简称《通知》医保发〔2021〕48号）提出，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。要引导和协调医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等四个方面的协同改革，做到四个到位。

　　《通知》特别强调，“支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。”

　　王认为，「DRG和DIP的激励约束机制与农村改革的「联产承包」非常相似，「结余留用」与「交够国家的、留足集体的、剩下都是自己的」如出一辙。」

　　商榷：DRG\DIP的激励约束机制，与农村改革的【联产承包】非常相似值得商榷。农村联产承包，是原来生产队模式下“产能有限”，生产队把土地使用权交给家庭经营，提高和调动生产积极性，提高产量，除去上交公粮后获得剩余索取权。DRG\DIP支付方式改革，是基于传统医保按照项目服务为主付费模式的变革，此种模式下推动医院通过多做项目、多检查、多开药也就是“过度医疗”，医院不做项目或节省了就没有医保支付，结果导致是“产能过剩”，推高看病贵和医保基金支付穿底风险大增，DRG\DIP支付方式改革是基于“控费降本、提质增效”，通过对病种成历史本费用回归分析，测算行业平均成本作为权重\分值，结合医保总额预算核算费率和点值。农村联产成本责任制是基于“产能有限”提升产能的需求改革，属于供给不足的改革，DRG\DIP付费是基于“产能过剩”控制“过度医疗”需求改革，属于共济过剩的改革，简单的把两者作比较是否不妥。

　　王认为，DRG/DIP改革的现状是，在医保对医院环节采用了新机制，但在医院对医生环节依然采用旧机制，DIP的「治理机制」和「分配机制」没有传导至医生，所以目前是医院有了「动力」，可医生只有「压力」。

　　DRG\DIP支付方式改革，不但是医保对医院采用了支付的新机制，绝大多数医院，无论从【组织管理】、还是【运营机制】、或者【预算成本控制机制】、以及【绩效考核机制】等，都在积极顺应改革，采取新机制。医院【组织变革】方面，例如组织流程再造，整合医保、物价、成本、绩效等部门，成立运营部。【运营机制】变革方面，按照《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号）要求，大力推动医院核心业务工作与运营管理工作深度融合，将现代管理理念、方法和技术融入运营管理的各个领域、层级和环节，提升运营管理精细化水平；加快补齐内部运营管理短板和弱项，向精细化管理要效益。【预算成本控制机制】方面，按照卫健委《关于印发公立医院全面预算管理制度实施办法的通知》（国卫财务发〔2020〕30号）要求，严格预算管理，强化预算约束，规范公立医院经济运行，提高资金使用和资源利用效率。按照《公立医院成本核算规范》（国卫财务发〔2021〕4号）和财政部《事业单位成本核算具体指引——公立医院》(财会[2021]26号)，发挥成本核算在医疗服务定价、公立医院成本控制和绩效评价中的作用，提升单位内部管理水平和运营效率，推进公立医院高质量发展。在【绩效考核方面】医院积极顺应绩效国考“面子”的同时，加强内部绩效考核机制的改革，适应DRG/DIP支付改革影响到医院现实的“票子”。DRG\DIP支付改革，撬动了医改的最后“一公里”公立医院改革，大部分医院管理体制和机制都在积极的变革，顺应医改新时代。医院通过体制和机制变革，把DRG\DIP支付改革的“压力和动力”都传导到医生，让医生积极参与，分享“控费降本、提质增效”的医保支付改革的红利（结余留用绩效提成等，CMI提高绩效提高等）。

　　「应该说，没有一种运营模式是完全符合公立医院现实需要的，更没有一种运营模式适合所有医院。」王对健康界说道，但无论如何，不应该再讲「精细化管理」了，「精细化管理」在100年前管理工人就受到批判，更不适合于标准化程度低、知识密集的医疗服务。

　　DRG/DIP付费更加促进医院精细化管理，医院需要加强精细化管理。第一促进医院管理转型精细化，DRG/DIP付费制度改革，对医院粗放式、规模化发展模式是较大的冲击，赋能医院“三个转变、三个提高”，推动医院管理理念转型精细化管理。第二促进医院战略规划的精细化，DRG/DIP付费制度改革，有利推动医院战略管理的调整，结合医改新时代要求，推动公立医院从治疗为中心向健康为中心公益性功能回归，提高医院的核心竞争力和适应环境变化的能力。第三促进医院加强目标管理精细化，DRG/DIP付费促进医院目标管理体系发生变革，围绕DRG/DIP付费细化目标管理指标体系，各层级将目标层层分解，最终分解为员工明确、具体的工作目标，以调动员工的积极性、协同员工的行为、提高医院的工作效率和综合效益。第四促进全面预算管理精细化，DRG/DIP付费下是按照DRG/DIP病组（病种）入组数和权重（分值）及机构系数确认收入，与医院医疗收入有结算差额，按照DRG/DIP付费政策要求结算差额不得挂账，所以说，医院收入预算编制今非昔比，需要“业财融合”更加精细到DRG/DIP病组（病种）作为预算编制的依据。第五促进成本核算与管控精细化，现行粗放式的成本核算明显不能适应医改新要求，DRG/DIP付费颗粒度到病组（病种），促使医院成本核算精细化到病组（病种），精细化核算病组（病种）收入、成本消耗、盈亏，进而按照病组（病种）开展医疗组、医师成本效益分析，通过纵向和横向分析，寻求降低成本耗费的途径和措施。通过病组（病种）成本分析，开展病组（病种）标准成本测算，推动临床路径的推行。第六促进内部控制精细化，DRG/DIP预付费改革，医院增收遇到“天花板”瓶颈，医院如何堵塞“跑冒滴漏”，加强内部控制的精细化管理成为医院“降本增效”的重要举措。DRG/DIP付费，赋能医院内部控制精细化管理精细化，完善医院内部控制制度，建立灵敏的内部控制风险预警系统，防患于未然效益才能提升。第七促进运营管理精细化，DRG/DIP付费与按照项目付费“截然不同”，对传统的粗放式运营管理模式挑战大增，需要围绕病组（病种）“控费、降本、提质、增效”下真功，实施精细化的运营管理，必须兼顾患者就医安全、患者就医质量、成本效益、患者满意的均衡。精细化的开展的入组数、总权重（分值）、预结算收入、收入结构、结算差额、成本费用、盈亏分析，分析病组（病种）边际贡献、直接贡献、毛贡献、净贡献，对科室开展综平效贡献、设备贡献、五力分析、BSC分析、杜邦分析、敏感系数分析、收支平衡点分析等。第八促进病种结构调整精细化，DRG/DIP付费，促进医院医疗服务技术能力提升，促使学科建设升级，学科建设升级的标准之一，就是病种结构调整，高技术、高风险、高权重（分值）的病组（病种）占比提高，才能充分体现医院的医疗服务技术价值。因此，DRG/DIP付费，促进医院加快病种结构调整，从追求量效向追求“质效”和“价值医疗”转型。第九促进绩效管理精细化，DRG/DIP付费，对目前医院绩效方案带来更大的冲击，DRG/DIP权重（分值）法和贡献法两种积分模式，精细化到病组（病种），按照战略病组（病种）、优势病组（病种）、适宜病组（病种）、劣势病组（病种），实行精细化差异精准激励，可以精细化精准激励到医疗组、医师个人，对医院病种结构调整和学科发展有着较大促进作用。第十促进信息建设精细化。DRG/DIP是基于大数据分析技术，对病种的组合和聚合，面对庞大的数据，传统的信息化难以支撑精细化管理的需求，DRG/DIP分组管理需要精细化，成本核算系统需要拓展延伸精细化到病组（病种），绩效管理系统需要从科室精细化到医疗组和医师，运营管理决策系统需要喜欢到DRG/DIP病组（病种），赋能医院精细化信息系统建设。

　　医院精细化管理是一种管理理念和管理技术，是通过规则的系统化和细化，使组织管理各单元精确、协同和高效运行。就是将医院的管理或执行的过程严格按照规范化的要求，精益求精、细致周到的力求做到卓越的过程。是医院为“以病人为中心，持续改进医疗质量，确保医疗安全”，建立目标细分、标准细分、任务细分、流程细分，实施精确计划、精确决策、精确控制、精确考核的一种科学管理模式，是把管理的对象逐一分解，量化为具体的数字、程序、责任，使每一项工作内容都能看得见、摸得着、说得准，使每一项工作都有专人负责，从而提高医疗服务质量建立医院比较优势和核心竞争力的管理活动。

　　第一，精细化是一种先进的管理理念。理念决定行为，医疗是一个严谨的过程，只有用精细化的管理理念，指导严谨的医疗实践，在医疗服务的各个环节和程序中，以严谨、认真、精益求精的理念对待医疗业务服务的每一个环节和过程，对待医院管理和运营的每一个步骤，医院才会取得竞争的优势和品牌的发展。精益运营管理体现了医院领导者对管理的卓越追求，是医院管理严谨、认真、精益求精思想的贯彻，是一个自上而下而又自下而上循环往复的过程，是一个组织内领导者对员工与组织体系熏陶的潜移默化过程，只有在组织内畅行精细化的管理理念，精细化的管理才能成为领导者与员工们的习惯，逐步在医院组织内部形成一种文化氛围，就会在全体员工之间、各个操作流程、操作环节之中流动形成一种自觉与自愿，这是一种理念的更新，更是一种管理的自我要求，是建立在精益运营管理基础上的主流文化氛围。

　　第二，精细化是一个体系。精细化管理要对医院组织系统内不同部门、不同流程、不同环节之间统一协调管理，包括对每个诊疗服务流程从起始、中间、结束、后续等一整套的系统管理过程，以及在不同流程中，需要对不同部门及环节之间的配合和配套服务跟进工作。因此，医院精细化管理更注重于系统的管理过程。医院组织管理的有效与效率体现，就是在医院管理的衔接过程之中。在医院，由于对疾病的诊疗涉及到多学科、多部门、多体系的分工配合，如医生、、医技检查人员、后勤、财务收费人员的相互配合；在治疗过程中，还涉及到同一服务体系中不同班次人员之间的交接，由此而产生的各种交制度等，因此各种诊疗服务环节之间衔接的精益运营管理，是体现医院管理是否高效的重要标志之一。

　　第三，精细化更重视细节。精细化管理落脚点是精、准、细、严，不是停留于空泛管理之上，要求具体到医院组织内部的每一项管理要求，细化到每一个诊疗操作的步骤，要建立科学量化的标准和可操作、易执行的操作流程，以及基于操作流程的管理工具，管理具体化、内容清晰化、过程明朗化，以实现医院精益运营管理的要求，比如十二项核心制度、护理的三查七对制度、检验报告的核对制度等管理中的各种规章制。